玻璃体视网膜术后白内障手术难点及对策

来源：眼科手术要点难点及对策

玻璃体视网膜手术后易于并发白内障或使已有的白内障加重，尤其是玻璃体切除术联合硅油填充术后白内障发生率几乎达到%。一般认为玻璃体视网膜手术6个月后再进行白内障手术比较安全。

(一)手术难点

1.对于撕囊口大小、人工晶体的选择和囊袋位置的稳定性有一定要求。

2.切口选择要求高﹐对于已行玻璃体切除的患眼，由于无玻璃体对后囊的支持作用，容易出现术中前房波动大的情况，并有可能出现低眼压及眼球变形。

3.对于已行玻璃体切除的患眼，一旦后囊膜撕裂，则核块很容易落入玻璃体腔。

4.术中容易出现房水反流综合征，即房水及灌注液通过悬韧带反流入玻璃体腔，增加玻璃体腔压力，使前房变浅。常见于悬韧带松弛及合并高度近视患者。部分硅油眼玻璃体腔压力过高。

5.硅油眼后囊膜混浊较严重。(二)对策

1.术中撕囊口不宜过小，宜控制在5.5~6.0mm，否则可能会对术后眼底观察造成一定影响。对于需填充硅油的眼不宜选择硅凝胶人工晶体。术中尽量避免对悬韧带造成影响，因为此类患者悬韧带支持多较弱。对于有囊袋和悬韧带损伤或稳定性欠佳的患眼，则需要保证人工晶体牢固固定，建议选择PMMA祥的三片式人工晶体或植入囊袋张力环。

2.应根据晶状体核硬度合理选择切口大小，一般应在不影响手术效果和增加手术损伤的情况下选择更小的切口。如确实需要做较大的切口或切口巩膜壁过薄，则需要选择辅助前房灌注，灌注压不宜过高，并在超声乳化过程中关闭辅助灌注以免使眼内压过高而使前房过深。对于核块过硬的患者，可以选择做平坦部灌注，以便在选择娩核时维持玻璃体腔压力，减少脉络膜上腔出血及核块落入玻璃体腔的风险。行切口前缝合巩膜支撑固定环也可有效防止术中低眼压和眼球变形。切口一般需要缝合,确保无漏水。灌注瓶高度不宜过高，尤其是在进入眼内时应尽量选择低的灌注压，术中再根据前房深度调整灌注瓶高度。

3.一旦发现后囊破裂，立即停止手术，注入黏弹剂稳定核块，将其控制在前房，继而扩大切口，打开灌注并取出核块，一般来说娩核有一定难度，使用圈套器圈核效果更好。

4.出现房水反流综合征时不宜通过增加灌注瓶高度对抗高玻璃体腔压，增加瓶高只会使更多液体进入玻璃体腔，使前房更浅。此时需要通过黏弹剂恢复前房，采用低灌注压、低流量和低负压完成超声乳化操作。如压力过高可暂停手术,等待一段时间后继续完成手术。注入过多硅油的硅油眼可能在白内障手术中表现为玻璃体腔压力过高，术中需合理控制灌注压，必要时可先从平坦部释放少许硅油以维持压力平衡。

5.硅油眼可能造成较厚且粘连紧密的后囊膜混浊，术中需小心并耐心抛光后囊膜，尽量减少术后YAG激光后囊切开的概率，避免相关并发症的发生。

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