衷心医院ICU何志红主任提供病例分享并撰写此文
何志红主任简介
医院急诊医学科、重症医学科一病区主任
石家庄市重症医学重点学科带头人
中国老年医学会急诊医学分会第一届委员会委员
河北省医师协会重症医学分会常委委员
河北省急救医学会医学急救分会常委
河北省医学会急诊医学分会第四届委员会委员
河北省老年医学会感染性疾病专业委员会第一届常务委员
发表论文20余篇，科研成果两项
擅长内科急危重症的诊断与治疗，尤其是呼吸系统的急危重症如：呼吸衰竭、重症肺炎，肺栓塞、支气管哮喘、急性呼吸窘迫综合症等的抢救与治疗，无创及有创呼吸机的规范化应用及支气管内镜的诊断与治疗
前言：患者马某某，男性，68岁，主因间断胸闷、胸痛3年，加重8医院，当时考虑急性非ST段抬高型心肌梗死，予抗凝、抗血小板治疗，并转送至我院心内科行冠脉造影+PTCA+支架植入术：冠脉呈右优势型，左主干末端狭窄约50%，回旋支近中段弥漫性狭窄，最重约90%，第一钝缘支局限性狭窄约80%，第二钝缘支自开口次全闭塞，前降支近段弥漫性狭窄，最重约90%，中段可见肌桥，第一对角支近段局限性狭窄约90%；右冠近段弥漫性狭窄，最重99%，自中段闭塞。于前降支近段、回旋支PCI治疗，前向血流TIMIIII级。患者上述症状缓解，但出现反复室颤，导致心源性休克、多脏器功能衰竭，正压通气支持、胺碘酮、利多卡因转复失败，并出现电风暴，加用艾司洛尔无效，紧急给予尼非卡兰治疗，成功终止室颤、电风暴，继续维持72h，患者情况稳定，未再复发。
图1患者心脏超声检查结果
患者诊疗经过
患者因室颤导致心源性休克，入我科行紧急治疗：3.18凌晨，由心内科转入一名急性非ST段抬高型心肌梗死患者。该患者反复发作室颤，进而发生心源性休克，并多脏器功能衰竭。遂于09：00紧急将该患者转入我科进行抢救治疗。在给予气管插管，正压通气支持，改善缺氧、维持内环境稳定，镇静镇痛降低氧耗，减轻心脏前后负荷等措施后，患者症状得到缓解，脱离生命危险。
图2患者室颤发作
7小时后，患者室颤再次发作，并且情况恶化：约7小时后，患者室颤再次复发，并反复发作，随即给予电除颤、间断静推胺碘酮并维持、利多卡因（2mg/min）泵入，室颤仍未能终止，并出现电风暴，联合艾司洛尔治疗仍不能终止，患者再次面临危急情况。
图3采用多种治疗措施，均不能终止患者室颤发作
给予尼非卡兰负荷+维持治疗，患者室颤终止：面对危急情况，即刻停用胺碘酮，紧急给予尼非卡兰21mg（80kg）静推后，再以28mg/h泵入维持。此外，于尼非卡兰应用12小时后停用利多卡因。患者临床表现逐渐好转，意识清楚，氧合指数，未再发作室颤。18小时后，给予尼非卡兰减量至14mg/h泵入维持，并开始鼻饲胺碘酮片0.2gtid重叠小剂量尼非卡兰序贯治疗，监测患者QT间期无延长。
继续维持治疗（共72h维持时间），患者情况愈加稳定：72小时后停用尼非卡兰，继续给予胺碘酮0.2gtid口服，并联合美托洛尔25mg控制心室率，患者病情未再反复，心肌酶、肌钙蛋白逐渐降至正常，BNP明显下降，超声提示：EF60%、SVml，室间增厚（11mm），阶段性室壁运动异常，左心收缩功能正常。5天后患者成功脱机拔管，观察24小时后患者病情稳定，转入心内科继续治疗。监测患者24小时动态心电图：提示窦性心律（P-R、Q-T间期均正常），偶发房性早搏，可见成对，偶发室性早搏，监测期间可见II、III、AVF导联ST-T异常有动态变化，监测期间心率变异性正常。
图4患者成功转复，并不再发作室速、室颤
尼非卡兰使用思考
尼非卡兰是一种单纯的钾离子通道阻滞剂，不阻断钠离子及钙离子通道，其起效迅速、不存在负向变力作用，不影响心肌细胞除极和传导速度[1,2]。本例为急性心肌梗死、心肌缺血坏死导致反复室颤、低心排，应用尼非卡兰的显著效果，也是建立在冠脉再通，改善缺血，改善心功能的基础上。
注射用尼非卡兰临床应用中国专家共识指出：多形性室速、无脉性室速、室颤是严重的恶性心律失常，大多数并发于器质性心脏病，通常会造成严重的血流动力学障碍，治疗时应尽快终止心律失常，防止其反复发作，同时，应强调纠正诱发因素，针对病因治疗。在电复律效果不佳的情况下，静脉注射尼非卡兰（负荷剂量，建议1min内快速静推）可有效改善室速、室颤的电复律效果。在预防复发方面，当心电图QT间期正常时，要注意是否为心悸缺血所致，并及时纠正，同时可给予负荷剂量+维持剂量的尼非卡兰应用，如果与缺血无关，在改善心功能治疗的同时，可以静脉注射尼非卡兰。对于室颤电风暴患者，尤其是ICD植入者，发生室颤电风暴指南亦推荐注射用尼非卡兰（负荷+维持剂量）进行治疗。与传统经典抗心律失常药物比较而言，尼非卡兰较胺碘酮的复律效果相当，但复律时间更为迅速，对转复律、院外发作室颤患者入院存活率，24h存活率方面，均高于利多卡因[3]。
参考文献：
[1]HarayamaN,NiheiS,NagataK,etal.Comparisonofnifekalantandamiodaroneforresuscitationaftercardiopulmonaryarrestduetoshock?resistantventricularfibrillation[J].CriticalCareJAnesth,,28(4):?.
[2]AminoM,YoshiokaK,OpthofT,etal.Comparativestudyofnifekalantversusamiodaroneforshock?resistantventricularfibrillationinout?of?hospitalcardiopulmonaryarrestpatients[J].JCardiovascPharmacol,,55(4):?.
[3]注射用盐酸尼非卡兰临床应用中国专家共识.中国循环杂志年1月第32卷第1期.
长按