杨安平陈丽萍吴晓纯张楠
古翠婷郑曼丽童建文
佛山科学技术学院，广东佛山
目的评价复方血栓通胶囊和羟苯磺酸钙治疗糖尿病视网膜病变（DR）的经济性。方法间接Meta分析获取疗效数据，成本数据仅包括直接医疗成本。结果复方血栓通胶囊治疗DR有效率为91.51%，总成本为.86元，羟苯磺酸钙为87.53%，总成本为.24元。两药比较，复方血栓通胶囊不仅有效率高，且成本更低，较羟苯磺酸钙更具经济性。结论复方血栓通较羟苯磺酸钙在治疗DR更具经济性。
糖尿病视网膜病变；复方血栓通胶囊；羟苯磺酸钙；药物经济学分析
糖尿病视网膜病变（diabeticretinopathy,DR）是糖尿病微血管病变严重而常见的并发症。在我国，视网膜病变在糖尿病患者人群中的患病率为24.7%～37.5%[1]，随着糖尿病患者病程的延长，DR的患病率逐年增加，致盲率也逐年升高。在糖尿病早期不仅应进行良好的血糖控制，还应在随诊中筛查视网膜病变及视力变化，这对DR的预后非常重要。随着DR的进展，治疗手段有局部光凝、抗血管内皮生长因子（VEGF）、糖皮质激素、全视网膜光凝、玻璃体切除手术。羟苯磺酸钙自70年代就用于治疗DR，是延缓DR进展的血管保护药，可改善患者微循环，李峻和田浩明[2]系统回顾与Meta分析结果显示，羟苯磺酸钙可改善DR患者的眼底出血症状，提高视力等；张新媛[3]系统回顾与Meta分析结果显示，羟苯磺酸钙可显著改善微动脉瘤、渗出和视网膜出血，同时也可明显降低异常的血液学参数。复方血栓通胶囊为纯中药制剂，副作用小，价格低廉，服用方便，沈国红[4]系统评价结果显示，复方血栓通疗效显著，可改善微循环，提高机体抗缺氧能力，并能恢复视力等。两药现已广泛用于DR的治疗，但对于两药的疗效及安全性的系统评价并未见有报道，本研究旨在对复方血栓通胶囊及羟苯磺酸钙的临床随机试验进行Meta分析，以期为医师、患者及医疗服务付费方在优选治疗方案或有效配置医疗资源方面提供科学依据。
1资料与方法1.1Meta分析方法1.1.1计算机检索策略
本研究利用国内常用的中国期刊全文数据库、万方数据知识服务平台，以“复方血栓通胶囊”and“糖尿病视网膜病变”，与“羟苯磺酸钙”and“糖尿病视网膜病变”为主题词，对复方血栓通胶囊或羟苯磺酸钙治疗DR的临床试验进行文献检索。检索时限为建库至年6月。
1.1.2文献纳入排除标准
纳入标准：①研究类型：随机对照试验（RCT），组间患者一般资料差异无统计学意义，两组在控制血糖的基础上，研究组应用复方血栓通胶囊或羟苯磺酸钙治疗，对照组进行常规治疗。②研究对象：根据中华医学会眼科学分会眼底病学组制定的诊断标准[1]，纳入的DR患者不限年龄、性别、分期及病程。③结局指标：临床疗效、视力变化、眼底检查等。排除标准；①Jadad评分＜3分；②未采用随机法分组的研究；③疗效标准不明确的研究；④其他不符合纳入标准的研究。
1.1.3文献质量评价
①Jadad评分：采用Jadad评分量表对纳入文献质量进行评分；②风险偏倚评估：采用Cochrane的风险偏倚评估工具对纳入的RCT文献进行质量评价。均由两位研究者独立进行评价，如有分歧，由第三位研究者协助解决。
1.1.4统计学分析
采用Cochrane协作网提供的Revman5.3进行Meta分析，效应指标为风险比（RiskRatio,RR），并给出其95%置信区间（CI），以Meta分析森林图形式呈现。并进行异质性定量分析，I2＞50%则存在异质性，但本研究不论是否存在异质性，均采用随机效应模型，因为随机效应模型计算所得可信区间较固定模型大，结果更为“保守”。以漏斗图分析判断是否存在发表偏倚。
1.2效果指标1.2.1疗效判断标准
改善：眼底出血、渗出物和微血管瘤减少，视力提高2行以上；稳定：眼底出血、渗出物和微血管瘤均未减少，但也没恶化，视力波动在1行以内；恶化：眼底出血、渗出物和微血管瘤增多，范围变大，眼底荧光素渗漏扩大、视力严重下降以及出现新生血管和玻璃体出血等现象为病情恶化[1]。病情改善和稳定即为有效治疗。
1.2.2数据提取
采用间接Meta分析方法，通过对已获得的临床研究进行间接治疗比较（IndirectTreatmentComparison,ITC）以获得所需的临床疗效数据。ITC即复方血栓通胶囊与羟苯磺酸钙分别与对照组治疗对比，然后借助所有纳入研究对照组的加权平均有效率来调整两研究组有效率的方法。
1.3成本计量本研究以付费者角度出发，成本数据包括药品费用、毒副作用治疗费用、后续治疗费用。检查费因两组基本一致，故不纳入计量。药品费用来自于第三方药品电子交易平台；其他费用来源于文献资料与咨询临床眼科专家。均按照年的物价标准进行计算。
1.4成本与效果分析分别对比复方血栓通胶囊与羟苯磺酸钙的成本及效果。
2结果2.1文献检索结果以“复方血栓通胶囊”and“糖尿病视网膜病变”为主题词初检索96篇相关文献，经题目摘要筛选出30篇，经全文阅读，根据文献纳入排除标准，最终纳入文献8篇；以“羟苯磺酸钙”and“糖尿病视网膜病变”为主题词初检索篇文献，经题目摘要筛选出16篇，经全文阅读，根据文献纳入排除标准，最终纳入文献11篇。纳入文献特征见表1。
2.2纳入文献质量评价根据Jadad评分量表和风险偏倚评估对纳入文献质量进行评分，各文献质量见表2。
2.3临床疗效Meta分析2.3.1复方血栓通治疗DR总有效率
Meta分析纳入的8篇文献中共例患者，其中研究组例，对照组例，所有患者除维持血糖基础治疗外，研究组给予口服复方血栓通胶囊，3粒/次，3次/d，疗程3个月，有效例数例；对照组给予常规治疗，如复方丹参片、ATP、VC等，有效例数例。Meta分析结果表明，各研究具有同质性，χ2=54.94，df=7（P＜0.），I2=87%，采用随机模型合并分析。结果显示，合并效应值RR=1.38（95%CI：1.15,1.66），临床疗效Meta分析森林图结果如图1，漏斗图大部分集中在中线位置，其中有2篇文献偏移较多，见图2。
2.3.2羟苯磺酸钙治疗DR总有效率Meta分析
纳入的11篇文献中共例患者，其中研究组例，对照组例，所有患者除维持血糖基础治疗外，研究组给予口服羟苯磺酸钙，mg/次，3次/d，疗程5个月，有效例数例；对照组给予常规治疗，如复方丹参片、ATP、VC等，有效例数例。Meta分析结果表明，各研究具有同质性，χ2=14.32，df=10（P=0.16），I2=30%，采用随机模型合并分析。结果显示，合并效应值RR=1.32（95%CI：1.21,1.43），临床疗效的Meta分析森林图结果如图3，漏斗图大致对称，见图4。
2.4间接Meta分析结果计算常规组加权平均有效率时，纳入19篇文献，常规治疗对照组病例共例，各常规治疗对照组有效率与权重相乘得到的常规治疗对照组加权平均有效率为66.31%，分别将两研究组与常规治疗对照组的RR值乘以66.31%得到两种药物的有效率，即复方血栓通组有效率为91.51%，羟苯磺酸钙组有效率为87.53%。
2.5成本与效果分析由表3可知，复方血栓通胶囊不仅有效率高，成本还更低，较羟苯磺酸钙具有明显的经济性。
3讨论间接Meta分析结果显示，复方血栓通胶囊治疗DR效果优于羟苯磺酸钙（91.51%对87.53%），且应用复方血栓通胶囊治疗的总成本明显低于羟苯磺酸钙（.86元对.24元），由此认为，复方血栓通较羟苯磺酸钙在治疗DR更具经济性。以上结果表明，复方血栓通胶囊在治疗DR中优于羟苯磺酸钙治疗，具有良好的有效性与经济性。由于目前数据缺乏，文献检索过程只发现1篇[20]研究对两组的有效性和安全性进行报道，故本研究采用间接Meta分析的方法。所有纳入文献的两组患者年龄、病情等一般资料都进行了比较，差异无统计学意义，具有可比性。本研究将纳入研究的有效率进行Meta分析，计算常规对照组加权平均有效率，调整得到复方血栓通胶囊和羟苯磺酸钙的有效率，由于纳入研究文献质量较低，Jadad得分在3～4分，由此削弱了证据的说服力。已发表文献中未见有复方血栓通胶囊与羟苯磺酸钙治疗DR的药物经济学分析报道，故本研究所得经济学评价结果在现有临床用药选择已具有一定的参考价值。为了得到更为科学、系统的经济学评价结果，亟需大样本、高质量临床试验提供更可靠的临床疗效数据进行全面的药物经济学评价。
参考文献
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