摘要
目的探讨急性黄斑区神经视网膜病变（acutemacularneuroretinopathy，AMN）临床及OCT影像学特征。设计回顾性病例系列。研究对象-年哈尔滨医科大学第医院AMN患者5例5眼。
方法回顾患者的病史、临床表现、眼底像、频域相干光断层扫描（SD-OCT）检查的结果。主要指标眼底表现，SD-OCT图像特征。
结果5例患者中4例为年轻女性，骤然出现视力下降或暗点。1例患者患病前1周有感冒发热史。3眼后极部圆形暗红色病变；1眼黄斑中心偏颞下方暗红色分叶状病变。SD-OCT显示4眼黄斑区局灶性椭圆体带和嵌合带缺失。2例外核层外侧一高反射病变。1例外核层变薄，内、外丛状层增厚。1例陈旧病变，外界膜缺失断端与色素上皮层相连，外核层变薄，内、外丛状层增厚。视野、ERG未见明显异常，FFA未见特异性改变。
结论AMN患者多为年轻女性，急性发病。眼底表现多为黄斑区暗红色病灶。SD-OCT表现多为黄斑区局灶性椭圆体带和嵌合带缺失，早期可伴有光感受器层高反射，晚期为椭圆体带和嵌合带的缺失、破坏。
关键词：急性黄斑区神经视网膜病变；相干光断层扫描
急性黄斑区神经视网膜病变（acutemacularneuroretinopathy，AMN）是临床较少见的眼底病变，年由Bos和Deutman首先描述。多见于年轻生育期女性，单眼或双眼急性发病，也可表现有数日或数周症状进行性加重。
主要症状为患眼骤然出现1个或多个暗点或黑影，视力正常或轻度下降。眼底病变表现为黄斑区有一个边界清晰的平坦楔形暗红褐色病灶，其尖端指向中心凹区，或病变区多个病灶呈花瓣状围绕中心凹区排列；也有部分病例黄斑区病灶呈圆形或椭圆形改变。
病灶的颜色因眼底色素含量不同还可呈暗红色、棕色或紫色。Amsler表或静态视野计检查可发现相应于眼底病变区视野内有一个或多个旁中心暗点。眼底荧光素血管造影（FFA），仅少数患眼视网膜病灶处呈现淡的弱荧光。
目前对AMN病因及发病机制尚不清楚，尚无有效治疗方法，有报道提出可能与炎症或血管病变相关。本病由于眼底改变不典型或不明显容易造成漏诊或误诊，频域相干光断层扫描（spectral-domainopticalcoherencetomography，SD-OCT）检查能够清楚判断AMN视网膜病变的位置程度，成为AMN诊断的可靠工具。
本研究回顾分析5例AMN患者，对其临床表现以及SD-OCT检查结果进行分析，结合文献对其临床特点及发病机制进行讨论，并探讨其OCT影像学诊断的特征性改变。
资料和方法
一、患者一般情况
患者一般情况
回顾年2月至年11月哈尔滨医科大学第一临医院门诊及住院的AMN患者5例5眼，其中女性4例，年龄15~75岁，均单眼发病。依据Feigl和Haas、Fawzi等、Sarraf等所报道的AMN的诊断要点，诊断标准包括突然发病的视物暗点或黑影，伴或不伴视力下降；眼底可见黄斑区或旁黄斑区深色病灶；SD-OCT可见视网膜外层光感受器层病变。排除青光眼、视神经疾病，排除其他引起眼底病变的眼部或全身疾病。
二、眼科检查
眼科检查
眼部检查包括眼压、裂隙灯显微镜及最佳矫正视力等。影像学检查包括眼底照相、FFA、视网膜电图（ERG）、视野（OCTOPUS）及SD-OCT等，3例使用Spectralis海德堡SD-OCT，2例使用蔡司SD-OCT，进行黄斑区线扫或十字扫描。
结果
5例AMN患者中，女性发病年龄15~25岁，发病时间5天~1.5个月，1例男性发病时间不详，为陈旧性改变。主诉患眼视物变形1例，视力下降3例，无明显症状1例。1例患者患病前一周有感冒发热史。患眼屈光状态+0.75~-3.25D，最佳矫正视力0.3~1.0。5例AMN患者的临床资料总结于表1。
3眼黄斑区圆形暗红色病变；1眼黄斑中心偏颞下方暗红色分叶状病变。SD-OCT显示4眼有黄斑区局灶性椭圆体带和嵌合带缺失。2例外核层高反射病变。1例外核层变薄，内、外丛状层增厚。1例陈旧病变，外界膜缺失断端与色素上皮层相连，外核层变薄，内、外丛状层增厚（图1~5）。视野、ERG检查均未见明显异常，FFA检查未见特异性改变。
讨论
AMN在临床较为罕见，其眼底病变不明显，为该病的诊断造成难度，容易造成漏诊或与视神经疾病混淆。本研究应用SD-OCT扫描能够清楚显示视网膜各层形态，明确AMN疾病的视网膜损害，探讨AMN诊断的特征性改变。由于AMN患者较少，目前相关报道均为小样本分析，因此本研究在回顾分析AMN患者的临床表现的同时，结合文献中已报道的AMN病例影像学改变，探讨AMN视网膜病变的OCT影像学特征并推测其发病机制，为AMN的准确诊断提供依据。
SD-OCT显示5个病例均出现不同程度的黄斑区局灶性椭圆体带和嵌合带缺失，在发病早期（5天）至发病后数年均存在此种改变，表现为局部椭圆体带缺损或伴有外核层变薄。
椭圆体带为光感细胞内节的椭圆体，过去称其为IS/OS层；嵌合带为光感受器外节尖端与RPE细胞顶部微绒毛的嵌合处，椭圆体带与嵌合带之间的暗区为光感受器外节。因此AMN的损害定位于神经视网膜外层，特别是光感受器层。
Sieving等观察到1例AMN患者ERG的早期感受器电位（ERP）振幅明显降低，ERP起源于视锥细胞的外节，由光感受器外节盘视色素分子的光解产生，ERP降低表明AMN患者损害可能累及光感受器细胞外节。同时与视野暗点相对应的视网膜区域的mfERG一阶反应振幅密度明显降低，提示AMN病灶处感光细胞和双极细胞功能受到了损害。
AMN早期OCT主要表现为光感受器层和（或）外丛状层高反射病变。Fawzi等通过观察8例AMN患者，阐述了其影像学进展过程，急性期（1~5天）主要累及外核层和外丛状层，为光感受器细胞的胞体和轴突的破坏，OCT表现为外核层和外丛状层明显的高反射，一周以内高反射消失。
随着外核层和（或）外丛状层高反射消失，外核层变薄，且光感受器外节和其与RPE连接明显变化，OCT显示椭圆体带和嵌合带缺失，光感受器外节变薄。发病第2~4周，光感受器细胞外节损害横向扩展，表现为嵌合带缺失范围扩大，红外反射成像的损害范围相应扩大。外核层持续变薄至1年以上；嵌合带缺失即使椭圆体带恢复正常以后仍可见。
AMN长期病变特征是近红外自发荧光（nearIRautofluorescence，NIA）成像和OCT下可见外核层变薄，嵌合带的破坏和RPE黑色素异常。本研究病例1和2均在出现症状的一周内，SD-OCT显示患眼黄斑区局灶性视网膜椭圆体带和嵌合带缺失，病例2出现外核层外侧高反射病变。
病例1显示发病当天，SD-OCT病变区可见外界膜以外光感受器层高反射，外界膜为Müller细胞的突起终止于光感受器细胞内节形成。病例2、3、4可见黄斑区局灶性椭圆体带和嵌合带缺失、断裂，色素上皮层变薄，以嵌合体带的改变为主，与Fawzi等报道一致，但病例2、3未见外核层明显变薄，可能因时间尚短，外核层变薄尚未达到明显可见程度，也可能该现象并非是所有晚期病例共有特征。晚期病例5可见外核层薄变，外、内丛状层增厚和外核层塌陷。
AMN发病机制尚不明确，目前报道的主要相关因素包括口服避孕药物、病毒感染、肾上腺素能受体激动剂、外伤等，其他如过度饮用咖啡因或静脉应用造影剂，低血压性休克、分娩后、白血病、溃疡性结肠炎、慢性肾脏疾病等也有报道。患者往往同时具备了两种或两种以上的罹患因素。
主要有炎症和血管病变两种假说，炎症学说基于年轻女性多发，患病者有先行病毒性疾病或药物变态反应的情况；血管病因学可能性的提出是基于AMN多继发于低灌注，肾上腺素的刺激，或急性眼静脉压力的升高。本组5例患者其中4例为年轻未婚女性，无任何循环系统疾病及影响循环系统因素，且有1例有感冒发烧史，更倾向于支持AMN系病毒感染所致一种视细胞损害性而非视网膜血管性疾病。
影像学表现同样支持了炎症假说，Feigl和Haas对1例AMN患者进行OCT检查发现，在完整的RPE和脉络膜毛细血管复合体的反光带上出现一厚约μm局限性高反射条带。该反射条带与视网膜炎性反应、出血、硬性渗出、纤维化及脉络膜新生血管膜的OCT表现相近，但视网膜的厚度并无明显变化，此特征可能系由于感光细胞肿胀或炎性细胞积聚于视网膜外层细胞间质中所致。Chan等也发现AMN早期光感受器外节和色素上皮之间距离增宽内有高反射物，提示存在视网膜水肿或视网膜下液。
Sarraf等根据SD-OCT改变位于外丛状层的上方和下方的特征，将AMN分为两种类型。1型也称为旁中心急性中层黄斑病变（paracentralacutemiddlemaculopathy，PAMN），主要发生于有循环系统疾病的老年男性，为AMN的一个新类型。其特点为SD-OCT异常在内核层水平，即早期内核层出现高反射带随后变薄。2型即AMN，多见于年轻女性。
SD-OCT是外核层区域高反射带随后变薄，合并椭圆体带缺损。认为可通过位于分别紧邻各相应内、外核层的毛细血管丛闭塞解释AMN病变，即内核层的毛细血管丛闭塞解释1型，外核层的毛细血管丛闭塞解释2型。我们认为AMN两型可能有不同的病因及发病机制，病例5可能为1型，主要发生于有循环系统疾病的老年男性，可能与内核层毛细血管丛闭塞有关；病例1~4为2型，多见于年轻健康女性，系病毒感染所致一种视细胞损害性而非视网膜血管性疾病。
综上，AMN主要病变位于神经视网膜外层特别是光感受器层，AMN的OCT特征性改变是局灶性视网膜椭圆体带和嵌合带缺失，早期可有外丛状层和光感受器层高反射，继之出现椭圆体带和嵌合体带缺失，外核层变薄，并累及色素上皮。眼底改变主要为黄斑区暗红色病灶，形状不同。该病的临床特征为多为年轻女性，无明显诱因的急性发病，可能与病毒感染或炎性反应有关。少数老年男性发病，可能为1型PAMN，或与血管闭塞有关。
本组病例数量少，跨度时间长，随访时间尚短，且限于条件，医院进行，可能影响其准确性而导致结论的偏颇。
本人第一作者滕羽菲所属单位为：首都医科医院北京同仁眼科中心北京市眼科研究所；眼科学与视觉科学北京市重点实验室
来源：《眼科》年第25卷第6期滕羽菲，郑轶，于旭辉，縢岩
责任编辑：徐清子
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