在第28届长城国际心脏病学会议上，西安医院霍建华教授报告了一例冠脉造影和PCI术前、术中发生3次室速室颤，前后进行电复律及电除颤共计13次的案例，并对反复发生室速室颤的原因进行了探讨，对防治同类事件具有一定的借鉴意义。
病例简介患者，女性，58岁，因突发胸闷1.5小时入院。1.5小时前患者活动后心前区出现胸闷，如巴掌大小，伴恶心，无呕吐，无气短、胸痛等不适，休息后不缓解。1医院，心电图提示急性下壁心肌梗死、III度房室传导阻滞，见图1。给予负荷剂量的阿司匹林及替格瑞洛后转入本院胸痛中心。既往无高血压及糖尿病病史。
图1.外院心电图。
图2.入本院CCU后心电图提示窦性心律，血压/76mmHg。
入院诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病
急性下壁心肌梗死
心律失常
III度房室传导阻滞（间歇性）
心功能I级（killip分级）
处理
立即行急诊冠脉造影和PCI术。准备上手术台时，患者出现意识丧失，四肢抽搐，除颤仪上心电监护提示室速，见图3。立即给予3次电复律，转为窦性心律伴Ⅲ度房室传导阻滞。分析原因，可能是心肌梗死和心室频率缓慢导致第一次室速。
图3.第一次室速。
图4.冠脉造影提示，左前降支弥漫性钙化，前降支和对角支中远段严重狭窄。
图5.优势右冠近端闭塞，在临时起搏器保护下将Runthrough导丝在JR4.0指引导管指引下送达右冠远端，进行血栓抽吸。
血栓抽吸过程中患者发生室颤，见图6。立即进行电除颤，共进行7次电除颤后方转复窦性心律。分析室颤原因可能与电极刺激有关，将临时起搏器电极退回至下腔静脉。
图6.第2次室速室颤。
图7.除颤后，于患者病情稳定时行冠脉造影，提示右冠脉第2段、第3段不同程度狭窄。
使用2.5×15mm球囊预扩张时再次出现室颤，立即进行第3次电除颤。分析室颤原因可能为再灌注损伤导致，因房室传导功能已恢复，给予胺碘酮mg静脉推注后，以1mg/min维持静滴。
图8.第3次除颤后造影提示，Runthrough导丝已经脱到近端，考虑可能与复律有关。
图9.在右冠脉远端第2段、第3段置入2.5×23mm和3.0×24mm药物洗脱支架两枚。
图10.静脉推注药物预防无复流后，再次造影提示支架膨胀不良，给予后扩张处理。
图11.后扩张后仍见右冠脉第2段狭窄，于右侧位30度检查，因患者术中烦躁，诉胸疼，给予胸前按压等对症处理后，考虑病变在可接受范围内，终止手术。
图12.术后心电图提示窦性心律，心率次/分钟左右，分析心率较快的原因为术后使用阿托品所致。
术后医嘱
阿司匹林：mgqd。
替格瑞洛：90mgbid。
阿托伐他汀：40mgqn。
美托洛尔：95mgqd。
贝那普利：10mgqd。
维持水电解质平衡，血钾水平维持在4~5mmol/L。
图13.术后第5天，复查造影发现右冠可见明显狭窄，于右冠中段置入5.0×15mm药物洗脱支架一枚。二次术后第2天患者恢复良好，顺利出院。
随访
图14.出院1月后复查冠脉造影，右冠脉血流良好，前降支仍可见弥漫性病变伴钙化，于前降支近段和中段置入2.5×33mm和3.0×38mm药物洗脱支架两枚。
讨论
本例患者在直接PCI术前及术中发生3次室速室颤，电复律及电除颤共计13次。分析室速室颤的发生可能与术前心肌缺血、心率过慢，术中再灌注损伤及临起搏电极刺激有关。
有文献报道，超过6%的急性冠脉综合征患者在出现症状的48小时内发生室速或室颤，大多发生在血流再灌注之前或期间。其常见原因包括右冠脉闭塞、前降支近端闭塞、再灌注损伤以及下后壁右室心梗植入临时起搏器。
关于急性心梗术前及术中室速室颤的处理方式，年室性心律失常中国专家共识推荐，发作时即刻首选电复律及电除颤，快速冠脉血运重建，并行抗心律失常药物治疗。在急诊PCI前利用有限时间纠正血钾、血镁、电解质及酸碱平衡紊乱，或给予β受体阻滞剂减少室速室颤的发生，或静脉应用胺碘酮，如胺碘酮无效或有禁忌证，考虑应用利多卡因。
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