本文原载于《中华眼底病杂志》年第1期
荧光素眼底血管造影（FFA）是观察糖尿病视网膜病变（DR）视网膜无灌注（NP）、血管渗漏及新生血管（NV）病变的重要手段。但传统FFA检查只能观察到视网膜50°范围，即便采用DR早期治疗研究组（ETDRS）提出的标准7视野（7SF）检查[1]，也仅能覆盖75°视网膜范围，约占视网膜总面积的25.00%[2]，无法充分显示DR周边视网膜病变情况。超广角成像系统具有超广角视野、免散瞳、操作简便快捷、易于检查、安全可靠等优越性；并且对患者要求低，无需眼位配合，单次成像即可获得°范围图像，约占视网膜总面积的82.00%[2]，可以清晰显示眼底周边部病变特征。我们对比观察了一组DR患眼超广角FFA（UWFA）检查图像与模拟7SF检查图像所显示眼底病变特征的异同，初步探讨UWAF检查图像与模拟7SF检查图像对DR分期的一致性。
1 对象和方法回顾性临床描述性研究。年8月至年3医院眼科检查确诊的DR患者55例96只眼纳入研究。其中，男性26例46只眼，女性29例50只眼。年龄25~73岁，平均年龄（41.34±15.07）岁。所有患者均行超广角眼底彩色照相和UWFA检查，结果符合DR临床诊断标准[3]。排除合并视网膜静脉阻塞、葡萄膜炎者；玻璃体积血、白内障不能获得清晰眼底图像者。
采用英国OptosTx成像系统行UWFA检查。静脉注射10％荧光素钠3ml后获取UWFA图像，将2min左右获取的图像利用设备自带V2VantangeReview软件进行数字化处理，压缩成高质量jpeg图像。根据ETDRS的7SF检查取图规范[1]，利用Photoshop软件将7个30°范围的圆形区域进行拼接，作为7SF模板，并将该模板覆盖在UWFA图像上，模拟7SF检查范围。对两者进行对比，再对最终所得图像进行评估。
由同一位接受过专业训练的医师以DR临床诊断标准[3]为依据进行DR分期，分别将UWFA、模拟7SF检查图像显示的DR分为轻度非增生型DR（NPDR）、中度NPDR、重度NPDR、增生型DR（PDR）。
UWFA、模拟7SF检查图像观察记录视网膜NP区、视网膜NV区、全视网膜激光光凝（PRP）区。利用设备自带计量工具，手动勾画UWFA检查图像和模拟7SF检查图像上清晰的视网膜可视区、视网膜NP区、视网膜NV区及PRP区，以像素为单位进行面积测量，测量2次取平均值，计算各种病变面积结果的像素比值。病变完全位于模拟7SF检查图像外的患眼单独计算。比较UWFA检查图像与模拟7SF检查图像对判断DR分期的一致性。
采用SPSS17.0统计软件进行统计学分析处理。UWFA检查图像所显示可视面积和病变面积与模拟7SF检查图像所显示可视面积和病变面积的比较行t检验；UWFA检查图像与模拟7SF检查图像对DR分期行一致性分析，Kappa值≥0.75具有高度一致性。P0.05为差异有统计学意义。
2 结果UWFA检查图像与模拟7SF检查图像在判断DR分期方面具有高度一致性（Kappa值＝0.，P=0.）（表1）。与模拟7SF检查图像比较，UWFA检查图像所显示的视网膜可视面积以及视网膜NP区、视网膜NV区、PRP面积分别是前者的3.16、3.38、2.22、3.15倍（t=.、45.、22.、.，P=0.、0.、0.、0.）（表2）
UWFA检查图像显示视网膜NP、视网膜NV、PRP分别为37、20、26只眼。UWFA检查图像发现模拟7SF检查图像范围外病变（图1)8只眼，占8.33%。其中，周边视网膜NP5只眼，占有视网膜NP患眼的13.51%；周边视网膜NV3只眼，占有视网膜NV患眼的15.00%。
3 讨论自4年Friberg和Forrester[4]首次描述UWFA之后，UWFA已被证明是一种可靠的视网膜评价方法，与其他传统方法相比，具有良好的敏感性和特异性。在包括糖尿病病理鉴别等应用方面已有较多研究证实UWFA优于传统FFA等检查方法[5,6,7]。
本研究结果显示，UWFA检查图像与模拟7SF检查图像在判断DR分期方面具有高度一致性。早期研究表明，超广角成像系统与散瞳7视野检查对DR分期具有一致性[2]，本研究结果可作为对早期研究结论的一种支持。
本研究结果发现，UWFA检查图像显示的视网膜NP区面积是模拟7SF检查图像的3.38倍，表明周边视网膜NP区可能是糖尿病损害视网膜的一个重要指征。UWFA检查图像显示的视网膜NV区面积是模拟7SF检查图像的2.22倍。在20只视网膜NV患眼中，3只眼的视网膜NV位于模拟7SF检查图像范围之外。提示糖尿病患者的视网膜NV可能大多数发生在后极部。在PDR治疗方案中，有无视网膜NV的出现至关重要，其结果可能改变DR患者的治疗和随访方案。位于周边部的视网膜NV检眼镜和7SF检查图像均难以观察；但UWFA检查图像容易发现，无疑为临床观察眼底周边部病变提供了更好的视角。
此外本研究结果还发现，UWFA检查图像所显示的PRP面积是模拟7SF检查图像的3.15倍。通过UWFA检查图像观察已行PRP治疗的患眼，能够区分持续性血管渗漏、视网膜NP和视网膜NV，并可有效判断需要再次激光光凝治疗的区域。对于未接受过PRP治疗的患眼，可以利用UWFA检查结果制定新的治疗方案。有学者利用UWFA检查图像准确划分视网膜毛细血管NP区行视网膜激光光凝治疗，已取得初步成效[8]。但尚需要进一步扩大样本量证实其有效性。
利用OptosTx自带软件测量视网膜NP区、视网膜NV区和PRP区的像素面积，可以更加精确的分析DR患者的视网膜病变，并且有助于发现周边视网膜病变。一项有关DR病理检测的研究结果显示[9]，UWFA检查可以发现被模拟7SF检查遗漏的8％视网膜NP区及17％视网膜NV区。在本研究中，13.51％的视网膜NP患眼和15.00％的视网膜NV患眼，其病变位于模拟7SF检查图像范围外，可作为对早期研究结论的支持。美国Joslin糖尿病研究中心发现，超过60％的出血点、微动脉瘤、视网膜内微血管异常或新生血管位于ETDRS的7SF之外[10]。此外，该研究中心的另一项历时4年的研究表明，有周边部病变的DR患者，其病变加重的风险是无周边部病变患者的4.2倍[11]。因此，我们推测UWFA检查结果可能取代ETDRS的7SF成为评判DR分期与病变进展的金标准。当然，未来仍需要大样本量的临床试验研究结果证实我们的推测及UWFA在临床应用的潜力。
本研究存在一些局限性：（1）利用Photoshop软件在实际UWFA检查图像上模拟7SF检查图像，对同一只眼的两种真实图像直接比较已超出回顾性研究范畴。（2）未行传统FFA检查，其原因是需做2次FFA检查，增加了患者的费用及风险；若进行1次传统FFA和UWFA检查，由于时间的前后差异可能会产生不同结果，如视网膜NV区的面积。在UWFA检查图像上模拟7SF检查图像可避免这种误差。（3）UWFA检查拍摄范围广，不能对后极部及周边部同时聚焦，导致周边部图像失真而夸大周边部视网膜病变。但有研究表明，利用Montage功能可有效解决周边视网膜变形问题[12]。此外，运用立体投影技术测量数据和实际数据仅1％的偏差[13]。上述研究表明本研究结果仍具有一定意义。由于这些功能目前处于研发阶段，未来我们仍需要前瞻性，大样本量研究，以证实UWFA的潜在价值。
参考文献（略）
（收稿日期：-06-07）
（本文编辑：江影唐健）
赞赏