自年美国糖尿病协会（AmericanDiabetesAssociation，ADA）发布针对糖尿病视网膜病变（diabeticretinopathy，DR）的指南以来，糖尿病视网膜病变的诊断和治疗已经取得明显进步。年2月21日，最新的ADA视网膜病变立场声明（见左下角阅读原文处）在线发布。本文就此次立场声明中DR的危险因素、筛查策略、治疗方面的最新进展进行解读，希望可以为临床医生提供诊疗依据。
DR发生和发展的危险因素
DR的发生和进展与糖尿病病程长短显著相关，其他目前比较公认的危险因素还包括：血糖控制水平、高血压、高脂血症。控制血糖可以降低DR进展，与传统的血糖控制治疗相比，以达到接近正常血糖水平为目标的强化血糖控制治疗可以阻止和/或延缓DR的发生和发展。糖化血红蛋白（HbA1c）每降低一个百分点，包括DR在内的微血管并发症风险可降低35％。当收缩压从mmHg降到mmHg时，DR进展的风险降低37%，但是收缩压从mmHg降至mmHg时，则DR风险不会进一步降低。降脂药非诺贝特可能减缓DR和DME进展，减少患者全视网膜光凝（panretinallaserphotocoagulation，PRP）的需求。非诺贝特使DR进展的风险降低了1/3，并且这一效应在已存在DR的患者中尤为明显。因此，非诺贝特可能是DR患者的潜在治疗方法。因此，应优化血糖、血压、血脂控制，以降低或减缓DR进展的风险。
筛查和随访
对于糖尿病患者，定期随访、早期发现并治疗威胁视力的视网膜病变能够预防高达98％的DR引起的视力丧失。DR的筛查随访策略取决于DR的发生和发展的速度以及相关的危险因素，ADA给出如下建议：
1.对于1型糖尿病的成年人，应在确诊后5年内由眼科医生初次散瞳后全面的眼科检查；
2．2型糖尿病患者应在糖尿病诊断时即由眼科医生进行初次散瞳后全面的眼科检查；
3.如果一次或多次每年的眼科检查没有发现视网膜病变，则可以考虑每2年甚至3年检查一次。如果发现任何期的糖尿病视网膜病变，则患者应至少每年由眼科医生进行散瞳后眼底检查。如果视网膜病变正在进展或视力受到威胁，则需要增加随访频率；
4.患有妊娠期糖尿病的女性在怀孕期间不需要进行眼科检查，也似乎没有增加怀孕期间发生DR的风险；
5.已有1型或2型糖尿病的女性如果正在计划怀孕或已经怀孕，应进行糖尿病性视网膜病变发生和发展风险的咨询；
6.已有1型或2型糖尿病的妇女应在怀孕前三个月进行眼科检查，然后应根据视网膜病变程度，孕期每三个月以及产后1年进定期随访；
7.虽然视眼底照相可以用作视网膜病变的筛查工具，但它不能代替全面的眼科检查，因此应当进行初次的和定期的全面眼科检查。
治疗
虽然良好控制危险因素和合理的筛查随访可以显著降低DR的风险，但是对于发生糖尿病性黄斑水肿（diabeticmacularedema，DME）或增殖性病变的患者仍然需要进行干预。对于患有任何程度黄斑水肿、严重的非增殖性糖尿病性视网膜病变或任何增殖性糖尿病性视网膜病变的患者应立刻转诊给在DR诊疗方面具有丰富临床经验的眼科专家。
累及黄斑中心凹的黄斑水肿
目前，DME的治疗指征是出现累及黄斑中心凹的糖尿病性黄斑水肿（centralinvolvedDME，CIDME）或累及视网膜中央区域直径1mm的水肿，而不是有临床意义的黄斑水肿（clinicallysignificantmacularedema，CSME）。抗VEGF药物玻璃腔注射是治疗CIDME的金标准，其疗效优于眼底激光治疗。目前常用的三种抗VEGF药物为贝伐单抗、雷珠单抗和阿柏西普，对于视力≥20/40的患者，三种药物都能有效改善视力，且效果相似。然而，对于视力低于20/50的患者，阿柏西普可能在改善视力方面最有效。在治疗最初12个月内，几乎需要每月进行玻璃体腔注射治疗，随后几年注射次数可以减少。
PDR
PRP是目前PDR（proliferativediabeticretinopathy，PDR）的首选治疗方法，其可降低PDR患者发生严重视力丧失的风险，特别是对于存在高危特征（high-riskcharacteristics，HRC）（≥1/4视盘面积的视盘新生血管，伴有玻璃体腔积血的任何视盘新生血管或伴有≥1/2视盘面积视网膜新生血管的玻璃体积血）的患者。由于PRP可能带来的一定程度的视力丧失和视野缩窄，目前主要被推荐用于接近或已经达到高危DR的患者。
玻璃体腔抗VEGF药物注射可使视网膜新血管快速消退，这使这些药物成为PDR的潜在可行替代治疗。与PRP相比，治疗后2年内，抗VEGF药物治疗PDR的患者视力预后更好，周边视野缺失和DME的发生率更低，接受玻璃体视网膜联合手术的概率更低。而两种治疗的全身安全性并无差异。
然而抗VEGF药物治疗比PRP治疗费用高很多，随访次数也多。对于合并CIDME的PDR患者，如果要进行玻璃体腔抗VEGF治疗，则没有必要同时进行PRP，因为抗VEGF药物可以同时有效控制CIDME和PDR。
在临床实践中，要综合考虑安全性、有效性、随访频率、治疗成本和患者偏好等因素，选择适合患者的方案。
筛查和治疗的经济效益
DR筛查和传统激光治疗是目前公认的经济有效的DR诊治手段。远程医疗的经济效应尚未达成共识，但当眼科保健医缺乏、看保健医路途较远时，远程医疗似乎是最有效的。在治疗方面，眼内注射治疗DME比单一激光疗法更经济节约，仍需要进一步的研究来证实抗VEGF药物作为PDR的一线治疗的经济效益。
专家简介
魏文斌医学博士，医院眼科主任，同仁眼科中心副主任，主任医师，首都医科大学教授，博士研究生导师，眼科学院副院长。国家卫生计生委突出贡献中青年专家，享受国务院政府津贴。全国优秀共产党员，时代先锋，北京市劳模，全国医德楷模，白求恩奖章获得者，中央保健会诊专家。入选首批国家级和北京市新世纪“百千万”人才工程。国家特支计划工程首批领军人才。
从事眼科临床工作30年，擅长于眼底病的临床诊断和治疗，尤其在视网膜脱离、眼内肿瘤的诊断和治疗方面积累了丰富的经验，完成复杂性玻璃体视网膜显微手术万余例，是国内知名的中青年眼底病专家。
在全国性专业学术期刊发表学术论文篇，其中SCI论文41篇，主编专著20余部。获北京市科技进步奖4项，获中华医学会优秀论文一等奖和二等奖4项。承担国家自然基金等国家级和省部级科研项目21项。现任《中华医学杂志英文版》等十余种专业杂志编委，《中华眼科杂志》《国际眼科纵览》《眼科》《实用防盲技术杂志》副主编。中国医药教育学会眼科委员会主任委员,中国继续医学教育学会眼科委员会副主任委员，中华眼科学会常务委员，中华中医药学会眼科委员会常务委员、中国医师协会眼科分会眼底病专业委员会副主任委员。北京市眼科学会副主任委员。
点击左下角“阅读原文”在线查看《ADA糖尿病视网膜病变立场声明》
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