视网膜检影法验光法介绍、使用方法与技术
视网膜检影镜（retinoscopy）是JackCopeland（眼科医师）年所发明的，原始的点光源检眼镜已被改良设计成线条式检影镜。由于目前绝大多数的视网膜检影镜为线条式，所以本节所探讨的皆为线条式视网膜检影法。从视网膜检影镜射出光束进进患者的瞳孔，验光师从视网膜检影镜的观察孔观察患者瞳孔中从眼底反射回来的反射光。观察及评估这些从眼底反射光的各种状态，验光师可以以他觉的方式评估及判断出该眼的屈光异常状况。现今最常被使用之视网膜检影法通常合并于综合验光仪上进行，如此可以直接得到患者眼之屈光异常量的眼镜矫正处方。视网膜检影法是一个“他觉式”的屈光异常测量法，“他觉式”的意思就是整个检查过程和结果皆不须患者的回答。对于无法以正常方式验光之难以使用言语沟通者，视网膜检影法是一个非常有价值的检查法；例如婴幼儿、耳聋者、中风者或是非使用相同语言之外国人的验光检查。视网膜检影镜相较其它客观的屈光度检查方法，都有其部份的条件以其优越性足与视网膜检影法相比，甚至在某些情况下超越了视网膜检影镜，但却没有任何一种工具与检查法，可以如视网膜检影镜一样，同时拥有如此多的优越条件，它是如此的轻便，便宜，可以在任何的情况与不同的室内环境下使用。
一、视网膜检影法验光法基本原理
目前绝大多数的视网膜检影镜为线条式视网膜检影镜（streak），由卡布伦（Copeland）发展出来的。各种视网膜检影镜的构造大同小异。验光师透过窥孔，沿着镜头另一面光线射出的路线来观察患者瞳孔中的网膜反射光，并且可以调整旋转套筒的高低来改变光线的特质（发散、平行、收束光）以转动旋转套筒来改变光束的方向。
视网膜检影镜的内部包括两大系统：1.发射系统：发射系统用以照亮网膜，分为光源、聚光透镜、镜子及旋转套筒。光源：一个具有直线灯丝可以发射线条状光线的灯泡。旋转视网膜检影镜上的套筒可以附带转动灯泡以及改变光条的方向。聚光透镜：位于光线通过的路径，并会聚光线于上方的镜子上。反射镜：位于视网膜检影镜的头部上方，改变并使光线通过路径和视网膜检影镜成正确的角度，使得光线能从头部射出。旋转套筒：套筒用以改变灯泡和聚光镜之间的距离来改变视网膜检影镜发射光的性质如：发散光、平行光及收束光。所以套筒的作用又称为光束控制装置。2观察系统：视网膜检影镜的观察系统用于看网膜的反射光。某些由被照射网膜的反射光进入视网膜检影镜，穿过镜子上特殊设计（未镀银）圆孔及视网膜检影镜后面的观查孔。然后透过这个观查孔，验光师就能够看到患者的网膜反射光。当验光师透过观查孔观察时轻快的摇动视网膜检影镜将光条射入患者眼内，就可以看到患者网膜反射光的动态。这些反射光的动向是受眼球光学系统影响的，验光师判断这些受到影响的反射光就能知道患者眼球的光学状态。由各个反射光移动的特性，可以知道屈折异常的种类：近视、远视或散光。依此在患者眼前加入适当的镜片，直到得到〝中和〞
二、视网膜检影法验光法使用方法
欲习得视网膜检影镜检影法，首先须了解并分辨视网膜检影镜发射系统所发出的光线为何种光线。上面提到上下移动视网膜检影镜的套筒可发出三种光线：发散光、平行光和收束光，叙述如何辨别各种的光束：
A：发散光：视网膜检影镜的光源位于聚光透镜的焦距之内，由镜片成像原理可知光源若位于凸透镜片焦距之内，则经过凸透镜的光线将以开散光往外开散射出去。我们可以先使视网膜检影镜的光线靠近并且射向一个白色背景（白纸或墙壁）然后慢慢拉远，若白色背景上白色光条束从细慢慢变宽或变胖（不管光条的长短），则为发散光。
B：平行光：视网膜检影镜的光源位于聚光透镜的焦点上，由镜片成像原理可知光源若位于凸透镜片焦点，则经过凸透镜的光线将以平行光往外射出。我们可以先使视网膜检影镜的光线靠近并且射向一白色背景（白纸或墙壁）然后慢慢拉远，若白色背景上白色光条束宽细或胖瘦（不管光条的长短）维持不变，则为平行光。
C：收束光：视网膜检影镜的光源位于聚光透镜的焦距之外，由镜片成像原理可知光源若位于凸透镜片焦距之外，则经过凸透镜的光线将以收束光往外射出。我们可以先使视网膜检影镜的光线靠近并且射向一个白色背景（白纸或墙壁）然后慢慢拉远，若白色背景上白色光条束从稍宽然后慢慢变细，接着聚焦成一直线（聚焦），接着再慢慢变胖（不管光条的长短），则为收束光。
本节使用的为平行光检查法，因视网膜检影镜机型的不同依照上面所叙述的方法找到平行光的套筒上下正确位置。因以平行光和发散光实施视网膜检影法所得的眼底反射光大约相等，所以尽量将套筒位置设定于平行光至发散光之间。又因平行光和收束光实施视网膜检影法所得眼底反射光相反（顺动变逆动），所以必须避免将套筒位置设定于平行光至收束光之间。
一般人会觉得使用惯用手来拿及使用视网膜检影镜比较顺手，也会感觉使用优势眼来检查比较舒服，通常这意味着使用右手及右眼。在开始练习的时候这是可以的，但是我还是极力主张周期性的练习及使用你的左手及左眼来操作你的视网膜检影镜。两手及双眼皆能操作视网膜检影镜是一个非常宝贵的技术，在临床上更具有其特殊的意义。当你熟悉视网膜检影镜的操作之后，你必须强迫自己至少使用一半的时间来练习非主眼（手）视网膜检影镜检查法。因为从开始就学得好的及正确的技巧，比后来才来矫正要容易得多。
检查时必须保持两眼张开。使用右眼检查时，天生的本能就会紧闭左眼，这样不但容易眼睛疲劳，同时在等到用左眼检查时，会导致短暂性的模糊。为加强抑制掉未使用眼的影像，可降低检查室的亮度来避免。
将视网膜检影镜结实的、稳固的靠在眉头或镜框上，以便当你在使用视网膜检影镜时能准确的将患者网膜反射光通过观查孔然后对正你的瞳孔，同时努力的对抗闭上另一眼的欲念。
以一手拿着视网膜检影镜置于可以轻松的透过检查孔观查被检查眼的瞳孔反射光的位置，依照每个人的手势而定以同一手的拇指或食指控制套筒的上下移动，以及套筒的旋转（旋转光条的方向）。初学者须勤加练习这个基本动作，直到不会有全身肌肉紧绷现象。
检查时，要观察及稳定保持患者眼底的反射光，以便当你摇动光条扫过患者眼底时能正确的判定其动向（顺、逆动或中和）。记得；必须永远保持光条垂直于扫动的方向。例如：当光条为垂直的时候，扫动的方向为水平的。当光条为水平的时候，扫动的方向为上下的。当光条为°的时候，扫动的方向为45°。
你只须要将光条摇动几个mm，足够扫过患者瞳孔即可，也就是轻微的摇动视网膜检影镜就足够了。记住；保持视网膜检影镜稳定的贴在你的眉部，避免半途失去所观察的眼底反射光。可以利用头部上下及左右摇动来实施（有如点头与摇头），甚至摆动整个上半身也是很好的方法。
当你将视网膜检影镜光条束扫过患者眼瞳孔时，可以发现四种基本的眼底反射光类型：
顺动反射光2.逆动反射光3.中和反射光4.不明反射光（例如剪动等）
而所谓的不明反射光就是无法归类于其它三种类型的反射光；其可能是剪刀式反射光、几乎无法辨识之太暗的反射光、或任何其它导致困惑的反射光。
前面说过我们将使用综合验光仪来实施视网膜检影法，所以此时患者位于综合验光仪后面。视网膜检影镜套筒调整至平行光（或平行光至偏向发散光）的位置。光条束置于垂直状并以水平方向扫动（此即为测量整个眼睛水平方向的度数）。
视网膜检影法的目标是将患者眼瞳孔中的眼底顺动反射光以及逆动反射光，使用镜片将其转变成中和反射光。一般都知道使用顺动反射光来达到中和是比较容易的方法，本节所使用的基本技巧就是先将逆动反射光转换成顺动反射光，然后才开始加以“中和”。
视网膜检影法基本原理
远点
视网膜检影法的目的就是找到患者眼的远点，一个眼睛的远点就是在没有介入调节下所能明视最远的一点。正视眼的远点位于无限远处；近视的远点位于眼前有限距离；远视眼的远点位于眼后有限距离。
远点的测量
近视眼（–2.00D以上）远点的测量最简单，患者遮盖一眼使用近用视标上大约0.3～0.4视标，慢慢推近患者眼至可明视之一点（或由近方慢慢拉远至最初模糊之一点），测量此点至角膜之间的距离即为远点距离（公尺）。再依公式D=1／A即可得知此眼之屈光异常量。
低度近视、正视和远视眼的远点则须在该眼前方置入适量之“＋”球面度数，然后方能适当的测出其远点距离。
由以上可知只要知道一个眼睛的远点，即可知道其屈光异常量，不过上面所提的远点测量法须要患者在配合的情况下告知“清楚了”或“模糊了”才能获得，所以也可称为自觉式远点测量法。如果以视网膜检影法来找出患者眼的远点因为不须患者告知，所以也可称之为他觉远点测量法。
他觉远点测量法
他觉远点测量法只须要视网膜检影镜，最多只须要再加一片适当的球面镜片即可。只要知道如果你位于患者眼的远点距离之内，则可以从视网膜检影镜观察到其瞳孔内的眼底反射光为“顺动”；如果你位于患者眼的远点距离之外，则可以从视网膜检影镜观察到其瞳孔内的眼底反射光为“逆动”；如果你刚好位于患者眼的远点上，则可以从视网膜检影镜观察到其瞳孔内的眼底反射光为“中和”。
三、视网膜检影法验光法技巧与一些心得
大部份人的眼睛皆非完美的球面，大部份的人皆有某些程度的散光。我说还好是因为如果每一个眼睛皆为球面没有散光，那么每个人都可以自行验光而不须找我们验光了。不过为了对初学者方便说明，我们在此假设目前的例子皆为球面屈光异常（没有散光）。使用以垂直光条或水平光条的扫视患者眼。记住：使用平行光。
静态远点检影法：
1.患者两眼皆张开注视远处视标，你以右手持视网膜检眼镜使用右眼检查患者右眼。
2.首先靠近患者眼至10～15cm并观察其瞳孔内眼底反射光：
a.若为顺动反射光则继续看第3步骤。
b.若为逆动反射光则继续看第4步骤。
c.若为顺动反射光，但改变距离的远近却无法使反射中和则继续看第5步骤。
d.若看不出是何种反射光则继续看第6步骤。
3.所观察得到的是顺动光：表示你目前的位置在患者眼的远点和患者眼之间，此时你慢慢拉长和患者眼之间的距离（重点是不可使眼底反射光离开你的视线），你应该会发现患者眼的顺动反射光慢慢变宽，然后反射光会填满患者眼的整个瞳孔（此时你就是位于患者眼的远点上）。你可以再往后退一点，试试反射光是否变成逆动，看到逆动之后再往前进一点直到反射光又填满患者眼的整个瞳孔（中和）。此时测量患者眼角膜至你视网膜检影镜之间的距离，这就是该患者眼的远点距离。有了患者眼的远点距离（m）就可计算出该眼的屈光异常；例如远点距离为67公分（cm），则D=1／a；D=1／–0.67m＝–1.50D。则该眼的屈光异常约为–1.50D的近视眼。
4.若所观察得到的是逆动光：表示你目前的位置超过患者眼的远点之外，此时可先在患者眼前方加入S–1.00D，如果变成顺动光则继续第3步骤找到患者眼的远点。如果加入S–1.00D之后仍然是逆动光，则再继续加入更多的“–”球面度数至可以看到顺动反射光，然后继续第3步骤找到患者眼的远点。例如：患者眼加入S–2.00D后，远点位于40cm，则患者眼的屈光异常约为–2.00+（1／–0.40m）＝–4.50D。
5.若看到顺动反射光，但改变距离的远近却仍无法使反射中和则此眼可能为低度近视（＜S–1.00D）至远视者。你须在患者眼前加入适量的“＋”球面度数，然后找到其远点位置。例如：患者眼加入S＋2.00D，远点位于40cm，则此患者眼的屈光异常约为＋2.00+（1／–0.40m）＝–0.50D。又例如：患者眼加入S＋4.00D，远点位于45cm，则此患者眼的屈光异常约为＋4.00+（1／–0.45m）＝+1.78D。
6.若看不出是何种反射光则先试着在患者眼前每次以S–3.00D或S＋3.00D加入试试看，如果仍然获得顺动反射光，则患者眼可能为白内障、角膜水肿、水晶体后囊性混浊或其它光学性异常。此时须实施裂隙灯检查来确定何种原因。
静态检影法（staticretinoscipy）
以上说过视网膜检影法就是测量眼睛的远点，又上面说到的远点法虽然方便但是不切确实际。因此验光师可以在一个固定的距离上，然后利用“＋”透镜和“–”透镜的会聚和发散光线的特性来将患者眼的远点拉近或推远，将患者眼的远点调整至验光师的位置上。
我们已知视网膜检影法的目的就是将远点拉到视网膜检影镜的位置上，又当达到这个目的时就可以见到中和反射光。由此可知：
?若验光师距离患者眼1公尺时，在患者眼前加入S–2.50D达到中和；也就是证明在患者眼前加上S–2.50D时，其远点位于1公尺，而远点位于1公尺也就是近视S–1.00D，所以此眼的屈光异常为–2.50D＋（–1.00D）＝–3.50D。
?若验光师距离患者眼67公分时，在患者眼前加入S–2.50D达到中和；也就是证明在患者眼前加上S–2.50D时，其远点位于0.67公尺，而远点位于0.67公尺约为近视S–1.50D，所以此眼的屈光异常为–2.50D＋（–1.50D）＝–4.00D。
?若验光师距离患者眼50公分时，在患者眼前加入S–2.50D达到中和；也就是证明在患者眼前加上S–2.50D时，其远点位于0.5公尺，而远点位于0.5公尺也就是近视S–2.00D，所以此眼的屈光异常为–2.50D＋（–2.00D）＝–4.50D。
以上三例中的–1.00D、–1.50D、–2.00D又叫做工作距离度数。那么到底实施视网膜检影法时使用那一个工作距离最为恰当呢？这绝对不是因为日本的人手比较短，所以使用50公分的工作距离，美国人的手比较长，所以使用66.7公分的工作距离。真正的原因为工作距离比较远一点的误差会少一些的缘故，但距离超过一般人手臂长度时要一面实施视网膜检影法，一面调整综合验光仪上的镜片时会很不方便，又如果你的工作距离超过一公尺甚至两公尺或以上时，你真的能够看得到患者眼的眼底反射光吗？所以工作距离还是须要有一个比较切实际的长度，随个人的喜欢而定，不过目前最常被使用的工作距离为66.7cm。
工作镜片
在实施视网膜检影法后还须要再加上工作距离度数，你是否会觉得太麻烦了。如果是的话你可以依你的工作距离先加上一个和工作距离度数符号相反的镜片变成工作镜片，等到检查完成后才将此工作镜片拿开就是患者眼的实际屈光异常度数。例如：工作距离为50cm，则工作镜片为S+2.00D；工作距离为66.7cm，则工作镜片为S+1.50D；工作距离为cm，则工作镜片就为S+1.00D。因目前最常被使用的工作距离是66.7cm，所以目前市面上综合验光仪上的特殊镜片转盘上的R键;（视网膜检影镜工作镜片）镜片，大部份是S+1.50D。
以上工作距离和工作镜片的设定方式，假设验光师皆为正视眼者。如果你有屈光不正最好加以完全矫正，或者至少你的工作距离是在你的明视范围之内。
临床视网膜检影法（球面）
使患者舒适的坐于综合验光仪后方，指示患者眼睛放松保持自然状态看着远方视标。加入视网膜检影镜工作镜片R键;（这个步骤依照个人习惯或喜好），首先使用垂直光条左右摆动水平的扫视患者的右眼。记住：使用平行光。
1.首先观察患者眼的眼底反射光，适量的加入球面镜片至发现顺动光。
2.转动套筒使光条旋转一圈（°）并保持全程观察，如果光条维持一致性，则患者眼为球面屈光异常。
3.再使光条呈垂直状并保持视网膜检影镜不摆动，转动球面度数转盘每次加入S+0.25D并观察反射光的变化。反射光会渐次的变宽直到填满（中和）。
4.再继续加入S+0.25D至可感觉的逆动，然后住回转每次加入S–0.25D至第一个发现中和的位置。
5.再一次转动套筒使光条旋转一圈（°），确定任何的一个位置的反射光是一样的；右眼检查完成，继续相同的步骤检查左眼。
反射光宽度和移动速度
正常情况下可以从瞳孔中的眼底反射光的宽度和其移动的速度中分析出距离中和点的位置尚有多远。眼睛比较年青且没有任何疾病，并且未接受过任何手术者可以有最清晰、确实的眼底反射光。有角膜病变（外伤、混浊、圆锥角膜–––等）、白内障、人工水晶体植入、后囊性混浊和玻璃体混浊者会使其反射光扭曲、变形、失真，导致反射光的表现规则改变。又有时如果反射光的宽度和移动速度无法提供一个可靠确实迹象时，则必须依赖顺动反射光的检查方式来达到最佳的视网膜检影法的发现值。
现在我们只讨论眼睛没有病变者；一般来说一个很宽（几乎填满瞳孔）、移动速度很慢、光度很暗的反射光，表示距离中和点还是很远的。有时这种很暗的反射光根本无法分办是何种反射光（顺逆动光或中和光）时，可以使用综合验光仪上大调（每调一格为±3.00D）转盘，每次加入S–3.00D或S+3.00D迅速的到达明显的顺动反射光，然后才以每次加入+0.25D的方式找到中和的度数。
散光视网膜检影法
散光的确认
实施视网膜检影法时如果发现以下情况，∟就表示患者眼有散光：
主径线和散光轴位
前面提过当光条呈垂直状（90°）使用水平（°）的方向扫动，就是测量眼睛水平主径线方向的屈光状态，也可以说测量和光条束相差90°之主径线方向的度数。
单性散光的特性就是轴位的方向没有度数（平光），度数位于和轴位相差90°的方向。也就是说一个DC–0.25Dax°的镜片，轴位在°度数在90°的位置；DC–0.25Dax90°的镜片，轴位在90°度数在°的位置；DC–0.25Dax°的镜片，轴位在°度数在30°的位置。
又如果说一个DC+0.25Dax°的镜片，则亦相同轴位在°度数在90°的位置；DC+0.25Dax90°的镜片，也是轴位在90°度数在°的位置；DC–0.25Dax°的镜片，轴位亦是在°度数在30°的位置。
从以上视网膜检影法检查眼睛各主径线的特性（光条来扫动方向相差90°）和散光镜片的特性（轴位和度数的位置相差90°）。所以光条的位置等于轴位的位置。记住这个特性。
例如：患者眼水平主径线呈现中和，垂直主径线呈现逆动反射光：也就是说只须要在垂直主径线方向加入“–”度数，但水平主径线方向不可以有度数。由上一节可知散光镜片符合此特性，所以渐次加入DC–0.25Dax°（轴位光条束平行）直到中和。
散光眼的中和程序
以视网膜检影法中和散光眼和中和只有球面屈光异常的基本原则是相同的：如果一开始两主要主径线不全是顺动反射光，则加入“–”球面镜片使其皆成顺动反射光。
以下所讨论的假设你已经使患者舒适的坐于综合验光仪后方，并使患者眼（右眼）的两主要主径线皆呈现顺动光。
1.首先随便中和两主径线其中之一。
2.另一主径线的反射光将可能是顺动光或逆动光。
3.若为逆动反射光，则将散光轴设定成此时光条的同一方向，然后渐次加入DC–0.25D至此主径线中和。
4.若为顺动反射光，则将散光轴设定成此时光条的同一方向，然后渐次加入DC+0.25D至此主径线中和。
5.一般综合验光仪皆为负散光类型，所以碰到一（甲）主径线使用球面度数中和之后，另一（乙）主径线呈顺动光的情况时就没有正散光镜片可用。此时可以在目前这个主径线（乙）上再使用“＋”球面度数加以中和，于是刚才呈中和之主径线（甲）即变为逆动，于是就可使用负散光镜片加以中和。
6.继续以相同的步骤检查左眼。
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