大叔姓懒，自然也不愿意多写多说，只不过这两天友人一直来打听有关糖尿病视网膜病变筛查问题，并恰巧看到数字化营销江湖闻名的DHG群中也谈起了关于结合手持式眼底摄像仪+AI读片分析的问题，不由一时心痒，也来谈几句。
看了一下最近有关AI在医疗方面令人振奋的新闻消息，大多是在有关图像识别和辅助诊断方面取得了令人可喜的成就和进步，也不禁感叹大概医生真的要没饭吃了。
别的领域本大叔也不熟悉，糖尿病是大叔本行，所以这方面的一个关于AI辅助诊断眼底的消息确是给本大叔打了一针兴奋剂。
一、糖尿病视网膜病变为何重要？
糖尿病的概念应该大家都很清楚了吧，但是有一个问题估计很多人都不明就里了吧：为什么诊断糖尿病的空腹血糖数值要定在7mmol/L而糖耐量后2小时血糖值又是11.1mmol/L呢？
这样的诊断标准并不是和我们平时熟知的白细胞数、红细胞数等人体指标的正常区间定义一样的，以上这些人体指标的正常区间一般采用抽样调查人群后，获取一个相关数值在人群中分布的正态曲线，然后取其中95%区间来切割后获取。
但是我们的血糖诊断标准并非如此，血糖标准的由来是通过人群抽样后调查糖尿病特异性增值性视网膜病变患病率，然后以血糖值为横坐标，糖尿病视网膜病变（以下都简称为糖网病）的患病率为纵坐标形成一张二维曲线图，然后发现在空腹7糖耐量后11.1的这两点血糖值成为了糖网病患病率增长的拐点，从此才将7和11.1定义为糖尿病的两个诊断标准。
所以从糖尿病的诊断标准来看，一方面糖尿病的诊断并不是单纯判断血糖的高低，而更重要的是和并发症——糖网病密切相关；另一方面糖网病也就成为了基本和血糖唯一直接相关的糖尿病并发症，而且从上面的曲线推论控制血糖绝对是可以降低糖网病的患病率的。
俗话说“眼睛是心灵的窗户”，糖网病却是一种可以最终致盲的糖尿病并发症，这对于糖尿病患者的生活质量将造成严重的损害。但是尤为可怕的是糖网病在早期并没有任何患者主诉的严重不舒服症状，直至突然出现眼睛看不见东西，这才检查发现原来已经是视网膜出血不可逆了；并且糖网病在最终致盲或即将致盲的阶段目前并没有特别好的治疗手段，眼科激光凝固或手术、眼球内注射药物等手段所获得的效果在患者看来其实视力越治越差，所以对于糖网病业界一直在强调要早期筛查，早期控制。
二、糖网病早期筛查率不高的症结所在
筛查糖网病在技术上其实比较简单，通过一个眼底镜就可以看到患者的视网膜具体情况，目前也有很多光学仪器厂商生产了针对视网膜检查的免扩瞳照相机，让患者睁大眼睛对着镜头拍一张照片即可留下他目前视网膜健康状况的宝贵影像，这样可以提供给医生做诊断和治疗的依据。
对于视网膜影像的读片需要经过一点时间的培训才能让一个非眼科专科医生掌握，而筛查糖网病的关口往往在内分泌科或全科门诊，这就需要或者专门培训或者派眼科医生下到筛查点。
首先如果派眼科医生下去，那么按照目前中国眼科医生数量和全科、内分泌科门诊的数量比例关系是远远不够的，因此也就有很多地区会出现区域为单位组合形成眼底读片中心，由基层拍好眼底片后送来或通过网络传输过来，由中心的眼科医生专门诊断，不过这样的情况下这位读片的眼科医生工作量将是非常大的，人难免会有疲劳和出错，所以误诊漏诊率其实随着读片量的增大也会增大。
其次如果通过办培训班的方式来培训基层医生，那么一方面培训班可能需要办的规模很大且反复多次，另一方面即便培训合格的基层医生实际操作中也会出现很多问题，并且由于基层医生并不是专职诊断眼底病变的，所以在“技荒于疏”的自然规律下，也逐渐逐渐诊断能力大幅度下降，那就需要反复定期培训，那样的培训成本也是非常昂贵的。
现在随着AI和图像识别技术的成熟，以上这些卡住糖网病筛查脖子的难点也迎刃而解，所以这才在市场上出现那么多有关“手持式眼底摄像仪+AI”的项目。
不过经过本大叔不完全调查，这些项目虽然很多信心满满或是手握资源，但是依然推进得并不顺利，甚至很多是然后就没有然后了。
三、AI为何无法解开糖网病筛查的局？
如上文所述，AI确实可以起到一个初步辅助诊断的作用，并且由于互联网效应和边际成本的下降，从而可以在最大范围最大程度上起到降低基层培训费用、快速筛查眼底、错误率可控等作用和优势，但是为何很多采用这套模式进行糖网病筛查的项目都很难推进呢？
本大叔认为问题的症结在于分利机制的不健全。
在糖网病筛查和诊治的整套流程中，病人的来源在于基层，但是糖网病医院眼科，病人的流向是基层向三级的单向流动，这首先就与国家分级诊疗的理念有冲突，基层的活儿就是单纯一个筛查，并没有任何治疗。
医生最在乎的是什么？病人！因为医生这个职业本就是通过治病救人来赚取合理劳动报酬的。
病人又为何会去寻医求诊？因为病人需要一种解决他不舒服疾病的方法，也就是说病人永远是会跟着治疗走，而不会跟着检查走的。
以上两点如果您还搞不明白的话，那本大叔只能说您真的不懂医疗！
在糖网病筛查局中，基层干了说服患者进行筛查检查，并依赖AI给予了一定的辅助诊断，但是治疗却是医院眼科去，你能说这不是活活从基层抢走了基层医生赖以养家糊口的饭碗吗？
当然你可以说，基层可以通过这样的方法提高业务水平，做好糖尿病管理呀。确实不错，基层是要做糖尿病管理，但是要知道你面临的局面是病人根本没有管理的意识，而且糖网病早期并没有任何症状、不影响他正常生活，即便是筛查也得基层医生苦口婆心地去说服患者。这当中的管理成本谁来cover？当然你也可以说这是医保支付项目呀。确实不错，但是请别忘了，医疗永远是“患者症状发起”的，即便落实到“治未病”的层面，那也得患者有这样的意识，至少脑海中存在一个对于疾病未来预期的恐惧吧？
您现在让基层动用巨大成本说服患者进行筛查，但是并不能从中帮助基层留住这名患者，那请问谁又愿意这样持之以恒地、毁家纾难地进行糖网病筛查呢？
那么问题又来了，本大叔还看到过一些项目中如此操作，医院眼科返利或者支付介绍费给基层单位，或者用慈善基金会付款的方式支持基层进行筛查，那为什么依然很难推动这样的项目持续进行呢？
原因很简单，因为他们这样的返利也好、支付也罢，是否合规姑且不论，即便合理合法，这样的一点点费用也仅仅只能覆盖上文所述的说服成本。但其实在糖网病的筛查中还存在隐形成本。
一方面基层进行筛查后无法留住患者，另一方面更关键的是这样的筛查转诊后的患者还极医院眼科的治疗措施出现的并发症或者不舒服，来寻求基层的帮助。这时候，当一名基层医生面对这样的患者，他又能怎么办呢？医院眼科吗？确实实际上基本都是这样干的，可是这会给基层医生留下何种口碑呢？患者会不会到处散播“这名基层医生不单没有本事，还胡乱介绍我去一医院眼科就诊，现在出现了问题，医院间就互相推诿”呢？这样的口碑对于这名基层医生的获客留客又会造成何种恶劣影响呢？
千做万做，撅人饭碗不能做。本大叔相信AI技术没那么神秘，并且在不远的将来即将成为像水电煤这样的底层应用一般推广应用于医疗的各个方面，但是真要将糖网病筛查治疗这件惠民工程做好做实，还要顾及各方面的利益合理分配，特别是要给基层赋能，帮助基层实现在这件事上的自盈利，这样基层才有真正的动力持续推进甚至主动要求去筛查糖网病。
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