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?本期编辑：石栋
本期主持：王海昌西安国医院
病史资料
男，65岁
?劳力性心前区不适5年，加重一月
?高血压病病史，间断服药治疗
?吸烟30年，每天1包
?否认急性心肌梗死病史
?心脏超声提示正常心功能
?术前常规负荷量肠溶阿司匹林和氯比格雷
?常规维持量肠溶阿司匹林和氯比格雷
左主干慢性闭塞粗大右冠脉支架后严重慢血流的处理
左冠脉造影：左主干慢性闭塞病变，左冠脉远端血管无显影
右冠脉造影：右冠脉粗大，整个心脏完全由右冠脉供血，右冠脉逆向为左冠脉提供血液供应。右冠脉中段严重狭窄，中远段溃疡性病变
右冠脉造影：右冠脉粗大，整个心脏完全由右冠脉供血，右冠脉逆向为左冠脉提供血液供应
经桡动脉入径，导丝顺利通过左主干闭塞段，在左主干及前降支内置入药物支架后左冠脉血流通畅（在《复杂冠脉病变介入治疗操作技巧》中有详细操作技巧介绍）
左主干成功介入治疗后5天进行右冠脉介入治疗。经桡动脉入径，6FJR4.0指引导管，Stabilizer导丝到达右冠脉远端，5.0×24mm裸金属支架对位
支架扩张后造影显示支架膨胀良好，右冠脉血流速度正常
问题一
由于右冠脉粗大，担心支架贴壁不良或者膨胀不全，你会选择：
A.先进行IVUS检查，根据结果再决定下一步措施
B.5.0×24mm支架球囊原位更高压力再次扩张
C.5.0mm直径非顺应性球囊高压力扩张（如果有的话）
D.支架释放后形态可以接受，不再进一步处理
E.支架释放后先经指引导管右冠脉内推注微克硝普钠，然后轻轻冒烟证实血流速度正常再进行造影，根据造影结果决定进一步措施
F.支架释放后先经指引导管右冠脉内推注微克硝酸甘油，然后轻轻冒烟证实血流速度正常再进行造影，根据造影结果决定进一步措施
左主干慢性闭塞粗大右冠脉支架后严重慢血流的处理
由于血管直径大，担心存在支架贴壁不良，支架球囊原位16个大气压再次扩张支架
再次扩张后造影，发现出现了严重慢血流，患者述明显不适，烦躁不安，血压下降
发生严重慢血流后监护导联心电图变化过程（ST段首先抬高，接着发生室颤，体外直流电除颤3次后患者恢复窦性心律）。经指引导管右冠脉内注射硝普钠微克/次，共计4次，静脉泵入多巴胺维持血压）
问题二
本例患者发生严重慢血流，出现ST抬高、心率下降、血压下降，室颤。除非同步直流电除颤外，你会选择那些措施进行急救
A.静脉或者经指引导管推注肾上腺素0.2mg提高即刻心率和血压
B.静脉推注多巴胺5mg提高即刻心率和血压
C.静脉推注阿托品2mg提高心率
D.静脉推注利多卡因50-mg预防室颤再发
E.静脉推注胺碘酮-mg预防室颤再发
F.胸外按压，保持呼吸道通畅
左主干慢性闭塞粗大右冠脉支架后严重慢血流的处理
经指引导管推注4次微克硝普钠后右冠脉血流速度大致恢复正常。患者症状改善，血流动力学稳定（此次造影前先轻轻冒烟，证实血流速度正常，造影时用力、快速少量推注造影剂）
最后结果：右冠脉血流速度大致恢复正常。患者症状改善，血流动力学稳定，但一条PD分支没有显影（可能是脱落的斑块栓塞了分支血管）
左主干慢性闭塞粗大右冠脉支架后严重慢血流的处理术后治疗
?患者情况稳定后返回病房
?常规抗血小板、抗凝治疗
?心肌损伤标志物轻度升高
?患者恢复顺利
?术后5天出院
左主干慢性闭塞粗大右冠脉支架后严重慢血流的处理
出院后9个月造影复查结果：左主干支架处无狭窄，各分支血流通畅
右冠脉支架处无狭窄，局部溃疡病变无变化
右冠脉支架处无狭窄，堵塞的PD分支没有恢复血流
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